組合脱退希望のご連絡

脱退を希望される場合、または組合事業地域外への転居等により脱退が必要な場合は、下記フォームに必要事項をご入力の上、送信してください。

ご注意事項

組合脱退には、現在ご利用中のサービスの終了手続きと脱退書類のご提出が必要となります。
必要なお手続き内容につきましては、脱退書類と共に書面にてご案内いたします。

 

なお、脱退理由、ご利用中のサービスの状況により、当組合より確認のためご連絡させていただくことがございますので、ご了承ください。

 

<個人情報のお取扱いについて>

東京医師歯科医師協同組合は、ご入力いただく個人情報を組合脱退書類のご送付にかかる処理のために利用いたします。*印の項目は必要な情報であり、ご提供いただけない場合には本件に対応できないことがございます。*印以外の項目のご入力は任意です。当組合は、ご提供いただいた個人情報をあらかじめ本人が同意している場合及び法令等で定められている場合を除いて第三者に提供することはありません。また、個人情報を外部に預託することもありません。上記にご同意のうえご送信ください。お客様の個人情報に関する開示請求、開示の結果の訂正・追加・削除・利用の停止等のお申し出は下記窓口までお願い致します。
・個人情報保護管理者  事務局長(TEL:03‐3256‐2101)
・開示苦情相談等の窓口  企画部業務グループ(TEL:03‐3256‐2104)

個人情報のお取り扱いについて*
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※書類は会員ご本人様宛にご送付いたします。
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