組合脱退希望のご連絡

脱退を希望される場合、または組合事業地域外への転居等により脱退が必要な場合は、下記フォームに必要事項をご入力の上、送信してください。

ご注意事項

組合脱退には、現在ご利用中のサービスの終了手続きと脱退書類のご提出が必要となります。
必要なお手続き内容につきましては、脱退書類と共に書面にてご案内いたします。

 

なお、脱退理由、ご利用中のサービスの状況により、当組合より確認のためご連絡させていただくことがございますので、ご了承ください。

 

<個人情報のお取扱いについて>

東京医師歯科医師協同組合(個人情報保護管理者 事務局長 03-3256-2101)はご入力いただいた個人情報を組合脱退書類の送付のために利用します。これらの項目は本件に必要な情報であり、ご提供いただけない場合には、本件手続を行えない可能性がございます。ご入力いただいた個人情報はあらかじめ同意している場合および法令で認められている場合を除き、第三者に提供、または取り扱いを外部委託することはありません。以上にご同意のうえ、ご記入ご提出ください。本件に関する個人情報について開示・訂正等のご請求を希望される場合は、企画部業務グループ(03-3256-2104)までご連絡ください。
発送委託はありません。第三者提供はありません。

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※書類は会員ご本人様宛にご送付いたします。
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