組合脱退希望のご連絡

脱退を希望される方は、備考欄に脱退理由を明記のうえ下記を送信して下さい。
当方より脱退届を送付させていただきます。
なお、脱退の理由などによりましては当方より確認をさせていただいたうえでのご案内となる場合がございます。

ご注意
こちらのご連絡は、脱退手続きのための必要書類のご請求となっており、フォームのご送信にて、
脱退手続きが完了とはなりませんのでご注意ください。

 

<個人情報のお取扱いについて>

東京医師歯科医師協同組合は、ご入力いただく個人情報を組合脱退書類のご送付にかかる処理のために利用いたします。*印の項目は必要な情報であり、ご提供いただけない場合には本件に対応できないことがございます。*印以外の項目のご入力は任意です。当組合は、ご提供いただいた個人情報をあらかじめ本人が同意している場合及び法令等で定められている場合を除いて第三者に提供することはありません。また、個人情報を外部に預託することもありません。上記にご同意のうえご送信ください。お客様の個人情報に関する開示請求、開示の結果の訂正・追加・削除・利用の停止等のお申し出は下記窓口までお願い致します。
・個人情報保護管理者  事務局長(TEL:03‐3256‐2101)
・開示苦情相談等の窓口  企画部業務グループ(TEL:03‐3256‐2104)

個人情報のお取り扱いについて*
会員様氏名(漢字)*
※法人加入の場合は理事長氏名をご入力ください
会員様氏名(カタカナ)*
※全角カタカナでご入力ください
法人様名
※法人加入の場合のみご入力ください
メールアドレス *
※こちらに受付完了のメールを送信いたします
備考欄(お問合せ、脱退理由等)