自動車保険のお見積り依頼(初めて契約するお車の場合)

ご入力の前に
  • 1.お手元に下記をご用意のうえ、ご入力ください。
    お車の車検証、運転免許証
  • 2.がついた項目は必須事項です。
  • 3.加入資格があるのは、東京医師歯科医師協同組合 組合員・賛助会員の方となります。
    また、集団扱契約の規定上、保険契約者様は先生ご本人様のみとなります。
    (法人様の場合は医療法人様のみ対象です。)
  • 4.保険料の払込方法は、集団扱一括払(年払)となります。
  • 5.保険期間は1年間のみの取り扱いです。
お見積りのご送付につきまして

お見積書作成後、ご登録いただいているご住所へ郵送いたします。
1週間~10日ほどかかる場合もありますのでご了承ください。

お申込み方法

お見積書のご希望プランを見積担当者までお電話にてご連絡ください。
必要書類をご提出いただいた後、お申込書を作成して郵送いたします。

保険料につきまして

保険始期月の翌月末に口座振替させていただきます。

<個人情報のお取扱いについて>

東京医師歯科医師協同組合(個人情報保護管理者 事務局長 03-3256-2101)はご入力いただいた個人情報を損害保険資料の送付とお見積もりの作成・ご案内のために利用します。これらの項目は本件に必要な情報であり、ご提供いただけない場合には、本件手続を行えない可能性がございます。ご入力いただいた個人情報はあらかじめ同意している場合および法令で認められている場合を除き、第三者に提供、または取り扱いを外部委託することはありません。以上にご同意のうえ、ご記入ご提出ください。本件に関する個人情報について開示・訂正等のご請求を希望される場合は、企画部業務グループ(03-3256-2104)までご連絡ください。
発送委託はありません。第三者提供はありません。

個人情報のお取り扱いについて*
会員様氏名(漢字)*
※会員様=契約者様
会員様氏名(カタカナ)*
※全角カタカナでご入力ください
契約者が法人様の場合の法人様の区分
メールアドレス *
※ こちらのアドレス宛に受付完了のメールを送信いたします
ご連絡がつきやすい電話番号*
保険始期(納車予定日)*
※ 和歴でご記入ください。(例)平成25年4月1日
複数所有新規割引について
試算対象のお車以外で加入している
11等級以上の自動車保険がありますか。
*
※ はいの場合は内容をご確認させていただきます
記名被保険者様(お車を主に使用される方)*
記名被保険者様の生年月日
※ 個人の場合のみ。和歴でご記入下さい。(例)昭和50年4月1日
記名被保険者様の
保険契約者様とのご関係
記名被保険者様の免許証の色*
記名被保険者様の次回免許更新年月*
※ 和歴でご記入下さい。(例)平成25年4月1日
使用目的
ご契約の自動車の型式*
※車検証をご確認の上、ご入力ください。
ご契約の自動車の車名*
※車検証をご確認の上、ご入力ください。
車台番号
※車検証をご確認の上、ご入力ください。
登録番号
※車検証をご確認の上、ご入力ください。
ご契約の自動車の仕様(グレード)*
※ 2000GT、3000ロイヤルサルーンG、など
ご契約の自動車の初度登録年月*
※車検証をご確認の上、ご入力ください。
ご契約の自動車の所有者様のお名前または名称*
※車検証をご確認の上、ご入力ください。
所有者様の保険契約者様とのご関係*
運転者の年齢条件*
運転者の範囲
ご希望の保険会社
その他ご希望