生命保険 医歯協払いお手続き

預金口座振替依頼書

保険料引落し口座を指定していただくための、当組合専用書式です。

• ご契約者名義（＝当組合の会員名義）の口座をご指定ください。
• 太枠内（口座情報・契約者情報）のご記入と金融機関届出印のご捺印をいただいてください。
• 記入事項を訂正する場合は、二重線で訂正のうえ、届出印と同じ印鑑での訂正印が必要です。
• 複数の同時契約があり、同じ口座を指定される場合、預金口座振替依頼書のご提出は1部で問題ございません。
• 口座振替依頼書の下部に、営業ご担当者の保険会社名、ご担当者名、ご連絡先、証券番号をご記入ください。

※印刷する場合は、必ずA4用紙で印刷してください。

■取扱金融機関一覧はこちらをクリックしてご確認ください。