火災保険のお見積り依頼

ご入力の前に
    • [1]お手元に下記をご用意のうえ、ご入力ください。

 建物所有の場合
 建物登記簿謄本、建築確認書、不動産売買契約書 など

 建物賃貸の場合
 賃貸借契約書、宅地建物取引業法に基づく重要事項説明書 など

 

  • [2]現在火災保険にご加入されている場合、保険証券もご参照ください。
  • [3]*がついた項目は必須事項です。
  • [4]集団扱契約の規定上、保険契約者様は先生ご本人様のみとなります。
    (法人様の場合は一人医療法人様のみ対象です。)
  • [5]ご加入中の保険の満期日の2ヶ月前からお見積り可能です。
お見積りのご送付について

お見積書作成後、ご登録いただいているご住所へ郵送いたします。
1~5日程度かかる場合もありますのでご了承ください。

<個人情報のお取扱いについて>

東京医師歯科医師協同組合(個人情報保護管理者 事務局長 03-3256-2101)はご入力いただいた個人情報を損害保険資料の送付とお見積もりの作成・ご案内のために利用します。これらの項目は本件に必要な情報であり、ご提供いただけない場合には、本件手続を行えない可能性がございます。ご入力いただいた個人情報はあらかじめ同意している場合および法令で認められている場合を除き、第三者に提供、または取り扱いを外部委託することはありません。以上にご同意のうえ、ご記入ご提出ください。本件に関する個人情報について開示・訂正等のご請求を希望される場合は、企画部業務グループ(03-3256-2104)までご連絡ください。
発送委託はありません。第三者提供はありません。

個人情報のお取り扱いについて*
会員様氏名(漢字)*
会員様氏名(カタカナ)*
※全角カタカナでご入力ください
メールアドレス *
※ こちらのアドレス宛に受付完了のメールを送信いたします
お電話番号*
建物の所在地(郵便番号)*
建物の所在地*
建物の所有状況 *
建物の所有者のお名前
※ 所有の場合のみご記入下さい
建物の形態 *
建物の形態(建物の階数について)
※ (記入例)戸建2階建・10階建てのうち6階部分など。
また、上記でその他を選択された方もこちらにご記入下さい。
建物(所有の場合のみ)
※ 希望保険金額をご入力下さい
家財
※ 希望保険金額をご入力下さい
地震保険(専用住宅・医院併用住宅の場合のみ)
設備什器(医院併用住宅・医院専用の場合のみ)
※ 希望保険金額をご入力下さい
商品製品(医院併用住宅・医院専用の場合のみ)
※ 希望保険金額をご入力下さい
家財の明記物件
(1個または1組の価額が30万円を超える貴金属・宝石・絵画・骨董品)
建物の柱の建築材料 *
上記で「その他」を選択された方は、建築材料をご入力ください
※(記入例)レンガ造
建物構造の耐火基準(木造の場合のみ)
※建築確認書等でご確認の上、ご入力ください
建物の延べ床面積(マンション等は戸室の専有部分の床面積)*
※建築確認書等でご確認の上、ご入力ください。
(記入例)100平方メートル・50坪など
建物の建築年月
※建築確認書等でご確認の上、ご入力ください
建物の取得価格(所有の場合のみ)
※ 建物のみの金額をご入力下さい(土地代除く)。
マンション物件で保険対象となる建物価格がご不明な場合は
当組合より保険金額の範囲をご提案いたします。
現在、火災保険にご加入されていますか。*
ご希望の補償開始日
※ 現在、火災保険にご加入中の場合は満期日を和歴でご入力してください。
(例)平成25年4月1日
ご希望の保険会社
その他ご希望